Privatpraktiserende læger giver bedre primærsektor

Det lægefaglige arbejde forandres vel ikke af at man erstatter privatpraktiserende læger med offentligt ansatte sundhedsmedarbejdere: Bliver det ikke billigere og bedre, hvis regionerne overtager magten og ansvaret for løsning af opgaven, i stedet for at lade de praktiserende læger stå for det? Mange års erfaring fra andre lande viser at det modsatte gør sig gældende. En løsning hvor det offentlige system står for organisationen af den primære sundhedssektor medfører både større omkostninger, meget mere af dyr bureaukrati, mindsket effektivitet og en øget risiko for at kvaliteten af sundhedsarbejdet forringes.

Organisationen af primærsektoren i andre nordiske lande

I Sverige fungerer det som bekendt på den måde at det offentlige system er ansvarligt for organiseringen af den primære sundhedssektor. Siden sundhedsreformer for 40 år siden har primærsektoren i Sverige bestået af vårdcentraler. Disse passes af læger og andet personale som er ansat til en fast løn med fast arbejdstid, og i realiteten er der stor udskiftning af personale således at det mange gange er en ny læge man kommer til når man besøger en vårdcentral. Heraf kommer det svenske udtryk  »stafetlæger«, som betegnelse for det store gennemtræk af læger på de svenske vårdcentraler. 

Eftersom tilgængeligheden gennem flere årtier har været markant faldende, med højere pres på sygehusene som konsekvens, har man erkendt at systemet bør laves om. Inden for de senere år er der gennemført reformer, så landstinget i større grad kan honorere de svenske vårdcentraler afhængig af omfanget af det arbejde der faktisk bliver udført på den enkelte vårdcentral. Dem der udfører mest får således flest penge. Det giver anledning til en øget konkurrence mellem vårdcentralerne. For landstingspolitikere er forandringerne i honoreringssystemet blevet gennemført for at skabe et større incitament til at udføre mere arbejde i primærsektoren, det vil sige at selv foretage mere af den diagnostiske udredning og behandling af patienterne i stedet for at sende dem videre i systemet. Tidligere var honoreringen til vårdcentralerne fortrinsvis  baseret på hvor mange patienter der var tilmeldt til den enkelte vårdcentral og således uafhængigt af hvor hyppigt patienterne mødte op - og dermed uafhængigt af omfanget af det lægelige arbejde der blev udført. 

Gennem de gennemførte reformer i Sverige kan man sikkert forbedre tilgængeligheden, men man kommer næppe op på det samme niveau som i Danmark, hvor det alene er de praktiserende læger, der er ansvarlig for patientbehandlingen i primærsektoren. I Danmark er langt størstedelen af befolkningen således tilmeldt en praktiserende læge. I Norge har man nu om dage et system der i meget høj grad minder om det danske. På grund af de gode erfaringer fra Danmark, valgte nemlig Norge at kopiere den danske model for ti år siden. Norge gik dermed væk fra et system der var nærmest identisk med det svenske. 

I Danmark har man valgt at uddelegere ansvaret for den primære sundhedssektor til de praktiserende læger. Det er både billigt og effektivt, og en væsentlig grund hertil er, at dem der har ansvaret for at systemet fungerer, nemlig de praktiserende læger, er de samme som dem der skal se patienterne i øjnene. Hvis regionerne overtager ansvaret for den primære sundhedssektor kan vi risikere at få ”svenske tilstande” – systemet bliver betydeligt dyrere, et stort antal af  administrative bureaukrater bliver involverede og tvinger teoretiske modeller ned over lægerne, det kan blive svært at få dækket behovet for læger i hele landet, og det vil risikere at gå ud over effektiviteten af den primære sundhedssektor.

Selv-ejerskabet er kernen i modellen

Når læger investerer dyrt i køb af praksis, bliver de geografisk knyttet til det område hvor praksis er placeret og hvor patienterne bor. Dette sikrer kontinuitet mellem patient og læge, hvilket skaber langt mere effektive konsultationer end hvis man var nødt til at begynde forfra hver eneste gang man så en patient. Patientkendskab er grundlaget for et velfungerende familielæge system, og en høj tilgængelighed sammen med kontinuitet er med til at aflaste den væsentligt dyrere sekundære sygehussektor. I Danmark bliver omkring 90% af alle de patienter der henvender sig til den praktiserende læge færdigbehandlet i almen praksis. Kun omkring 10% sendes videre i systemet. For patienterne er det afgørende at de kan bliver hurtigt undersøgt og behandlet uden at de først skal have lavet en masse unødvendige og omkostningstunge undersøgelser. For samfundet er det afgørende at effektivitet og økonomi har første prioritet og her gælder at enhver behandling bør finde sted på laveste effektive omkostningsniveau. 

Ofte har den praktiserende læge gennem mange års virke opnået et indgående kendskab til hele familien. Det store kendskab til de tilmeldte patienter giver lægen en enestående mulighed for at træffe den rette beslutning i forbindelse med sygdomsopsporing og behandling – en beslutning hvor betydningen af det enkelte individs ressourcer og belastninger indgår på lige fod i vurderingen af hvad der er bedst for den enkelte. 

Den geografiske tilknytning til lokalområdet indebærer også, at den praktiserende læge i Danmark får en meget gunstig koordinerende tovholderfunktion i relation til det øvrige sundheds- og socialvæsen. I det svenske system har de praktiserende læger ikke en særlig tilknytning til lokalområdet og i Sverige er almen praksis ikke som i Danmark den koordinerende instans i det samlede sundhedsvæsen. Faktisk er dette noget som giver store problemer i Sverige, både for sundhedssystemet som helhed og for den enkelte patient, der kan mangle en koordinerende tovholder der følger patienten på vejen gennem sundhedsvæsenets snørklede stier. 

Den praktiserende læges tovholderfunktionen er relevant og vigtig for at sikre et godt samspil mellem den primære og den sekundære sundhedssektor. En velfungerende primærsektor er afgørende for hurtig og effektiv diagnostik, udredning og henvisning til andre dele af sundhedsvæsenet. I Danmark ved alle borgere hvem de skal henvende sig til ved bekymring for sygdom eller ved opfølgning efter indlæggelse på sygehus. Nemlig til sin egen læge, den samme, som også har kendskab til den medicin man skal tage, hvad røntgenbillederne har vist, og hvilke tidligere indlæggelser, man har været igennem. Den praktiserende læge har gennem en årrække samlet al den sygdomsrelaterede information om patienten og har dermed det samlede overblik.

Forenklede teorier bedre i bureaukrati end i virkeligheden

Hvis Danmark får store lægehuse med kortvarigt ansatte stafetlæger, er der stor risiko for, at de tre vigtigste funktioner udover den behandlende lægegerning; tilgængelighed, koordination og kontinuitet vil blive forringet. Hvis dette sker, må den sekundære sygehussektor regne med at trække et betydeligt tungere læs, og patienterne risikerer at kvaliteten af det individnære sundhedsarbejde bliver påvirket i en negativ retning. Samtidig fjerner man en højeffektiv hjørnesten i dansk sundhedsvæsen, og den erstattes med noget som i realiteten både er dyrere og de facto ikke fungerer særdeles godt i de lande vi normalt sammenligner os med.  

Hvis man hævder, at kvaliteten af det lægefaglige arbejde ikke vil blive påvirket af en organisatorisk forandring hvor det offentlige overtager ansvaret for organisationen af den primære sundhedssektor, er det stik imod hvad al erfaring på området viser. Man skal derfor tænke sig grundigt om inden man overvejer at lave om på et af verdens mest velfungerende sundhedssystemer. En primærsektor som er bygget op gennem årtier men som nemt kan ødelægges.


Argumenterne er til dels fra Steinar M Sandbergs og undertegnedes MSc-opgave How do incentive structures in the Scandinavian countries’ primary health sector affect the work of physicians and the treatment of patients? (Syddansk Universitet 2010)

Se også: Selvejende læger er nøglen

Randy Souders (1954-) Modern Medicine