Om lægens rolle og om instruksens

Hvad man nemt glemmer i debatten om effektivisering af sygehusvæsenet, er at man tror, at man kan skabe kloge instrukser og gennemtænkte algoritmer til at erstatte tankevirksomhed og kognitivt velfunderede overvejelser. Det kan man ikke. Det eneste man opnår, er at refleksionen går tabt.

Ikke kun bygger det på en forenklet forestilling - fordi hvis der fandtes et fantastisk skema, som forhindrede at fejl blev lavet, havde lægerne nok allerede brugt det - men man misforstår helt hvad lægens opgave er: At finde ud af, hvad patienten fejler. Fandtes der en tatovering i panden, som tydelig beskrev, hvilke sygdomme patienten havde, hvilken status patientens forskellige organer havde, hvilken medicin og naturpræparat patienten indtog, hvor patienten havde været, og så videre, så havde det været uhyre nemt - ind med patienten i den rigtige instruks, og lad en abe på amfetamin styre det hele. Men patienten kommer ind og er ofte halvt eller helt bevidstløs, der findes ikke én patient, der svarer til en anden. Hvis du ikke har mulighed for at fordybe dig i problemstillingen og medtage al relevant information, men kun skal komme hurtigt i gang med at følge et samlebåndsprincip - og allerhelst før vi har en idé om hvad patienten faktisk fejler, opstarte behandling - da findes der ikke nogen skabelon, der kan skabe et "patientsikkert sygehus".

Lad os flytte debatten et niveau op: Hvad de teoretisk dannede politikere og embedsmænd bilder sig selve ind, er analogt til, at man skulle kunne skabe reservedele, der passer til alle hundredvis forskellige slags biler. Man glemmer, at lægen har uddannet sig i 12-15 år, før han bliver speciallæge, og kan fra den viden han har skaffet sig om den mangefold, der findes i de forskellige dele af fysiologien, om anatomien, psyken, patofysiologien, farmakologien, molekylærbiologien, biokemien, og så videre, drage konklusioner til den enkelte, efter hånden som han skaffer sig mere viden om patienten. Jo mere erfaring lægen får, desto bedre plejer vedkommende også at blive til dette detektivarbejde. Menneskerne bag forestillingen om universelle instrukser og pakkeforløb har altså sprunget over det basale kursus i videnskabsteori. De tror at man kan applicere generaliseret viden til "alle", og dermed springe lægens egentlige rolle over.

For yngre læger er instrukser et fantastisk middel til at lære. Det giver et hurtig overblik over, hvad der er vigtigt at huske og reagere på i en given situation. Men hvis man forestiller sig, at man kan effektivisere overvejelserne væk, så kommer der kun en stigning i antallet af fejlbehandlede patienter, der eksempelvis får for meget blodtryksænkende medicin, således at de går og besvimer, slår i hovedet og udvikler intrakraniel blødning på grund af, at det jo står meget tydeligt i algoritmen, at alle skal have præparat A til og med D, hvis det er følgende diagnose man fået. Et af mange eksempler på denne blinde behandling er de fleste af de patienter på 80+ år, der modtager forebyggende medicinering i form af kolesterolsænkende, er det en ironisk drengestreg?

Vist findes der idioter til læger og sågar også dovne af slagsen, men hvis man virkelig vil effektivisere sygehusvæsenet, så burde man fjerne en hel del af de dyre lag af bureaukrater, der skal kontrollere alt i detaljer. Ting som de ofte ikke forstår en pind af. Det ville også gavne sikkerheden gevaldig. Læger elsker nemlig at undervise hinanden, og de har hidtil haft og dyrket en kollegial stolthed over deres fag, som har været alle til gavn - allermest de længere levende patienter som overlever flere sygdomme. Dog overtager de sociale ingeniører mere af magten, men efterlader ansvaret og modtagelsen af den offentlige bebrejdelse til lægerne. På den måde kan man hurtigt ødelægge det, som har givet plads til både hjerte og hjerne, og i stedet kun få noget møg, der lyder godt et par sekunder i tv-nyhederne.

Refleksionen forsvinder når algoritmen styrer.

Opdatering 28.1.14: Publiceret i Ugeskrift for Læger. 

Laurits Andersen Ring (1854-1933) En tåget vinterdag. Karrebæksminde. (1897).

Svenskars problem med SD

Många av mina svenska vänner både till höger och vänster tycks ha mycket svårt att bemöta Sverigedemokraterna (SD). Faktiskt framstår detta att vara ett generellt problem i svensk politisk debatt. Antingen väljer man att helt se förbi deras argument, eller också uppnår man detsamma genom att utdefiniera dem såsom att de kom från en annan planet.

Ett exempel på det första är att man omedelbart gör argumentet till en metadiskussion. Det handlar om "rasism", om att skriva negativt eller positivt om någon som skrivit "rasistiskt", om åsiktsfrihet, eller något annat. Man vrångtolkar begreppen till sin egen fördel och som bekväm konsekvens väljer man konstant att aldrig erkänna något av argumenten som SD kommer med. Problemet är bara att det tydligtvis är en hel del av den myndiga och röstberättigade befolkningen i Sverige faktiskt bekänner sig till vissa av problemformuleringarna som SD har monopol på i svensk partipolitik. Detta för oss raskt vidare till problemet med att utdefiniera SD:

Redan på valnatten valde somliga folkvalda att vägra sitta i samma lokal som representanter från SD, vilka nyss mottagit stor uppbackning från densamma befolkning de förstnämnda uppbär lön för att representera. Barnslighet är bara förnamnet. Samtidigt krävde en socialistisk kvinnoförbundare att Sveriges författning lite snabbt skulle göras om, för att förhindra SD från att komma in i utskotten. Kvinnan är inte direkt novis i svensk politik, så man kan tycka att respekten för demokratin borde sitta djupare.

På detta vis fortsätter det, man behöver nämligen inte lyssna till tölpar och stollar. Dilemmat är bara det att i och med att alla andra partier vägrar diskutera de problemställningar som SD kommer med, tillåts SD att själva sätta sin dagordning helt och allena. Argumenten bemöts aldrig, eftersom ett riktigt bemötande kommer efter att man faktiskt lyssnat, och ofta erkänner i alla fall delar av problemformuleringen hos den andra parten. SD behöver därför aldrig att stå till svars annat än för sin rika fauna av tölpar och stollar, och deras argument framstår därmed för allt fler som allt starkare. Sverigedemokraternas största styrka är alltså att de hela tiden blir utdefinierade och sannolikt är det samma konstanta utdefinierande också en katalysator för alstring och luttring av tölpar och stollar.

En del verkar aldrig lära sig: Det finns en rimlighet i att faktiskt bemöta motståndarens argument - annars kallas det inte diskussion - käftar man tomt emot vinner den andra. Verkligheten är sådan beskaffad att det finns många tölpar och stollar, och vi måste leva med och dra nytta av varandra. Detta är uppenbart för alla dem som inte hämtat sin inspiration från flumradikala teoretiker. Sunt förnuft krävs för att upprätthålla verklighetsnära samfundsdebatt, och den tillhörande nödvändiga känslan av samhörighet bygger ett folk.

För vad det är värt ämnar jag på intet vis att rösta på SD i nästa val.

John Bauer (1882-1918) Troll och prinsessan Tuvstarr (1915).

Livet på samfundets bund

I dag bringer det konservative kultur- og samfundstidskrift Replique en anmeldelse skrevet af undertegnede. De skriver:

Offertænkning og velfærdsstat fastholder mennesker i troen på, at de ikke har noget vedvarende ansvar for deres egen tilværelse, og velmenende forsøg på at bortforklare dette ansvar fastholder en stor gruppe i åndelig fattigdom. Dette er en af den britiske læge Theodore Dalrymples pointer i bogen "Livet på samfundets bund", som den dansk-svenske læge Jonatan Forsberg-Gillving skriver om i Replique.

Direktelink til Repliques side om Livet på samfundets bund: http://critique.ksaa.dk/2013/11/livet-pa-samfundets/

Min rätt att fritt röra mig i Anderssons vardagsrum

Under titeln Rätten att röra sig är absolut på Dagens Nyheters ledarsida den 21 september, ställer sig Lena Andersson frågan hur det har blivit så att världen bestämt sig för den nuvarande ordningen, där de som befinner sig i ett land och har byggt upp detta också har rätt att sätta gränser och försvara sitt förvärv. Denna utgångspunkt i diskussionen sätter med all tydlighet perspektivet för hur dessa frågor korrekt bör diskuteras: Politik handlar om social ingenjörskonst, där man uppifrån via diverse skrivbordsteorier ska styra människors liv och leverne. Nu befinner vi oss i en viss ordning, men denna ordning kan med enkelhet ersättas av något annat som "vi" bestämmer oss för. Andersson bortser från det faktum att våra fri- och rättigheter upprätthålls av en kultur med traditioner och institutioner som det tagit århundraden att bygga upp, och bygger på en värdegrund vi som individer fostras in i.

I verkligheten är det nämligen så att invandring både kräver något från de som kommer och från de som mottar. Det måste knytas mellanmänskliga band för att integration ska kunna ske, vilket i sin tur är nödvändigt för att kunna nå samhörighet så att de nya inte inlemmas i parallellsamfund. Alltså bör man givetvis arbeta för att samhället ska vara öppet och tolerant, där så mycket som möjligt inte är politik utan lämnas åt individerna, familjerna och civilsamfundet att själva bestämma och ansvara för. Likväl är kapaciteten att införliva nytillkomna i vårt kulturarv under alla omständigheter en begränsande faktor.

Dessutom närmar sig Lena Andersson härmed ett försvar för ganska tuffa positiva rättigheter, i och med att hennes "grundfrihet" innebär stora skyldigheter för andra. Att detta är sant beror inte på det som Andersson kallar "obehaglig gemenskapsteori", utan på att den som kommer från ett sammanhang med rik debattvana och med högt i tak kräver betydligt mindre av integrationsarbete än den som kommer från ett sammanhang med bestraffande av ifrågasättande och omgivningar där många är analfabeter. Nu är det förvisso sannolikt att en viss grad av samhörighet och socialt kitt är fördelaktigt för att upprätthålla mellanmänskligt ansvar och är därmed i förlängningen en nödvändighet för det civila samhället. Det förstår nog också Andersson. Men även om detta inte skulle vara sant är det fortfarande så att med hennes förslag slås spelplanen undan, och därmed också möjligheterna att förvalta förutsättningarna för den öppna och fria nationen som inte på något vis uppstått spontant i ett historielöst vakuum.

Slutligen håller undertecknad med Lena Andersson om att stater utgör hinder för individer och därför bör hållas i koppel, men någon alternativ makt för upprätthållande av rättspraxis existerar inte. Sannolikt hade jag vunnit kampen om Anderssons vardagsrum ifall muskelkraft snarare än rättsstat styrde. Varför någon under dylika omständigheter skulle bruka "rätten att fritt söka försörjning" i den Administrativa Ytan tidigare känd som Sverige och inte i exempelvis ett varmare land, där mogna persikor hänger från träden, det är för alla och envar som inte nyligen gått en kvällskurs i samtida svensk tolkning av liberalism ett mysterium.

Den stora degenerationen

- Hur institutioner sönderfaller och ekonomier förgås

Trogna bloggläsare känner till att en av mina samtida favorithistoriker är Niall Ferguson. I sin senaste skrift undersöker han vad som är galet i dagens västvärld. Symtom på nedgång finns överallt omkring oss: Avtagande tillväxt, växande skuldberg, ökad ojämlikhet, åldrande befolkningar, antisocialt beteende och så vidare. Ferguson hävdar i The Great Degeneration att det är våra institutioner - de ramverk av hävdvunna sedvänjor inom vilka ett samhälle kan blomstra - som förfaller.

Representativt styre, den fria marknaden, rättsstaten och det civila samhället är de fyra hörnstenarna i de västeuropeiska och nordamerikanska samhällena. Det var dessa institutioner, snarare än ett antal geografiska och klimatmässiga fördelar, som satte väst på vägen till global dominans för femhundra år sedan. I vår tid har emellertid dessa institutioner försämrats på oroväckande sätt.

Våra demokratier har brutit kontraktet mellan generationerna genom att överhopa våra barn och barnbarn med gäld. Våra marknader hämmas av detaljreglerande, komplexa och byråkratialstrande föreskrifter som försvagar de politiska och ekonomiska processer som de har satts till världen för att befrämja, och som dessutom i många tillfällen effektivt underminerar möjligheterna för de som inte redan är maktbesuttna. Rättsstaten har blivit advokatstyre. Det civila samhället har urartat till ett samfund utan mellanmänskligt ansvar, där våra problem förväntas lösas av anonyma andra via det offentliga.

Det är med andra ord institutionell degeneration som ligger bakom den ekonomiska stagnationen och den därav följande geopolitiska nedgången. Med karaktäristisk bravur och historisk inblick analyserar Ferguson inte bara orsakerna till galenskaperna, utan också dess allvarliga konsekvenser.

Niall Fergusons senaste bok är en skarp anklagelse mot en era av försummelse och självbelåtenhet. Medan delar av arabvärlden kämpar för att införa demokrati och Kina stretar för att gå från ekonomisk liberalisering till rättsstat, är vårt samhälle på god väg att bortslösa institutionella arv uppbyggda under århundraden. För att hejda nedbrytningen av vår civilisation, krävs heroiskt ledarskap och genomgripande reformer.

Kære søde Enhedslisten

I morgenens Radioavis fortalte Johanne Schmidt-Nielsen om Enhedslistens forslag om fyringsstop i den offentlige sektor, og der lægges fra den siddende røde regering op til det der kaldes "vækst i det offentlige". Der blev også talt om at investeringer i den offentlige sektor kommer den private til gavn, fordi det skulle spilde over i form af køb af tjenester og varer.

Skal vi nu prøve at få styr på det her med indtægter og udgifter en gang for alle? Os offentligt ansatte og dem på overførsel betaler en del af indkomsten tilbage over skatten, hvilket dog ikke giver nogen realindtægter til staten. De ansatte i den ikke-offentligt finansierede sektor bidrager derimod, via skatten, med realindtægter til staten. Hvis vi skal forstå hvorfor det er lykkedes os at gå fra sult til velfungerende infrastruktur, folkeskole og sundhedssektor, så er det fordi den ikke-offentlige sektor er vokset. Dette har givet os råd til offentlige goder.

Såfremt vi i fremtiden vil kunne forvalte en kerne af velfærd, er denne realisme udgangspunktet, og ikke noget man kan springe over. Forslaget fra Enhedslisten indebærer altså at vi skal leve over vores indtægter, ligesom store dele af Vesten har gjort i de sidste mange år, og dermed skubbe bjerg af gæld til kommende generationer. Solidariteten strækker sig ikke særligt langt.

Opdatering 23.8.13: Ad ovennævnte, om det nødvendige i at forstå indtægter og udgifter, undertegnede i Radio24syv.

Laurits Andersen Ring (1854-1933) Et besøg. Skomagerværksted. (1885).

Afskaf regionerne

Endelig begynder det så småt at gå op for de folkevalgte, at vi ikke længere kan betale velfærdsgoder gennem at kreditekspandere, trykke penge op og gældsætte fremtidige generationer. Vi er nødt til at blive billigere for at blive konkurrencedygtige, og dermed få de indtægter til staten, som kan betale for det fælles finansierede. At tjene penge og spare op, kommer før investering. 

For at opnå dette bør den offentlige sektor, herunder alle de offentligt ansatte, men også alle dem på overførselsindkomst, udgøre en betydeligt mindre del af økonomien. Det er nemlig skatten fra de ansatte i den ikke-offentligt finansierede sektor, som bidrager med realindtægter. Os offentlig ansatte og dem på overførsler betaler kun tilbage med skatten.

Såfremt man anerkender, at dele af velfærdsstaten vitterlig er gode opfindelser, kan man prøve at effektivisere den så langt som muligt. Men det er begrænset, hvor meget man kan opnå med dette, da eksempelvis mellemmenneskelige relationer, behandling og infrastruktur ikke kan moderniseres lige så nemt som et computerprogram kan laves smartere. Med mindre penge i statskassen kan man således overveje, hvorvidt at tydeligere indskærpe statens domæner ikke er en mere fremgangsrig vej. Velfærdsstaten bør således laves smallere, med tydelige grænser, men med en forventen om, at der hvor den findes, fungerer den. Smal men stærk. Resten må håndteres af mennesker, familier og civilsamfundet.

Med dette sagt, har vi alligevel råd til en hel del velfærd, hvis vi bare vælger at prioritere det. Problemet er at staben af teoretisk uddannede embedsfolk bliver stadig større, og disse koster også offentlige penge. Hvad værre er, at deres forslag har sin grund i skrivebordsteorier, og når de bliver implementerede i det virkelige liv, er det oftest med forringede og de facto dyrere resultater som følge. Mange af de tunge, bureaukratiske procedurer, der implementeres i en lind strøm, stjæler nemlig tid fra frontmedarbejdernes kerneopgaver, og er hyppigt panikreaktioner fra politikere uden den ringeste erfaring fra virkeligheden. Detaljestyring leder desuden til frustration både fra dem, der modtager velfærdsgoder, og dem der udfører dem, når en mængde tidskrævende processer skal gennemføres uden grund, og dermed stjæle dyrebar tid fra vigtigt arbejde, eller kun for at opfylde naive fortolkninger af incitament for at opnå præsumptivt gode mål.

Man bør altså indse at statsforvaltningen skal blive smallere, og at detaljeregulering ikke er noget, man hverken har råd til eller noget som forbedrer. Givetvis bør der være kontrolinstanser, men disse bliver ikke mere velfungerende, fordi der er flere lag som ikke kender til hvad de andre gør. Færre administratorer, og flere der faktisk udfører ting og udfylder en funktion. Ansvaret er uddelegeret og oftest løses problemer bedst når samarbejdende mennesker bruger deres egne hoveder og selv har ansvaret - eksempelvis lærerne, politibetjentene, lægerne, sygeplejerskerne og deres respektive organisationer. Vi har råd til velfærd, men ikke til bureaukrati.

Af ovennævnte kan man drage den konklusion, at der findes lag i dansk forvaltning, der bør skrælles af. Et eksempel er Danmarks fem regioner hvis hovedfunktion er at administrere sundhedssektoren, herunder især sygehusene. Men sygehusene er efterhånden så få og store, med egne afdelinger for bureaukrati, at dette ansvar havde kunnet håndteres direkte af Sundhedsministeriet. Regionernes øvrige opgaver bliver bedst løst uden en omfattende administrativ stab, og styret havde kunne overdrages enten til relevant ministerium eller til kommunen. Den primære sundhedssektor i Danmark, som internationalt anerkendt er blandt verdens bedste i de fleste parametre man kan måle på, og også udfører relativt billig og effektiv behandling, har slet ikke ind til nu i hvert fald, levet under fordyrende lag af tung bureaukrati. Dette fordi ansvaret har været uddelegeret til de privatpraktiserende læger, som direkte afregner uden planøkonomisk regulering via regionale politiker og deres embedsmænd.

Hvis Danmarks regioner nedmonteres kan et antal af milliarder bespares, og når regionerne dybest set ikke udfylder en funktion, andet end at skabe fordyrende administration, er beslutningen med fornuftige briller noget, der bør stå til overvejelse. Vi har nemlig ikke råd til at have en offentlig sektor, der skal opfange alle dem, der ikke kan finde sig et rigtigt arbejde, højtuddannede sociale ingeniører eller andre.

Vilhelm Kyhn (1819–1903) En sommerdag. Motiv fra Horneland ved Fåborg (1869).

The disposition of our situation

If countries would become rich by their population and public sectors spending more money, there would be no poor countries as each and everyone can figure out how to spend money.

Expenditure of funds not based on a relative increase in value, means nothing but inflation of capital and actually destroys what savings we have, eventually rendering the money worthless. These savings are incidentally the very same savings that are needed for investing, which in turn is what is needed for possible future wealth.

The discussion should for this reason concern how the necessary revenue is created in order to pay for the states primary undertakings, here under in my opinion, a clearly delimited welfare state.

Understanding these facts does by no means imply that one does not care about all those in desperate situations just now, unable to find a job and living life on stand-by. But continued escapism will only hit those at the bottom even harder. It is only a realistic outlook than can achieve the sober politics which can bring the West out of this nasty predicament of ours.

We have been living on loaned funds for decades and have become accustomed to rising living standards paid for through the expansion of credit. Entire generations perceive life in abundance as sensible, meanwhile much of the industry has moved abroad. It is time we start living by what we earn.

Om magtfuldkommenhed

Hvis det havde drejet sig om, at de danske familielæger var ineffektive og kostede alt for meget, havde jeg ikke blandet mig i debatten. Enhver der kender mine politiske holdninger ved at jeg er den første der skriver under på at den offentlige sektor er nødt til at blive mindre, idet en stor de af den private og betalende industri er flyttet andre steder hen. Med færre indtægter har vi mindre til de goder vi ønsker os. Givet at ingen andre lande vil betale for os, er vi nødt til at blive billigere for at få skabt vækst i den ikke-offentligt finansierede sektor, således at vi kan betale for de dele af velfærdsstaten, der vitterligt er gode opfindelser.

I dette tilfælde drejer det sig slet ikke om penge og samfundsøkonomi, det drejer sig om magt. Magt der flyttes fra relationen mellem patient og læge til embedsmænd og administrativt personale uden lægefaglig indsigt. Det drejer sig om, at kontinuiteten i den danske lægestand bliver underlagt politikere med skiftende holdninger. At en nødvendig konsekvens af forslaget desuden er, at den danske primærsektor bliver dyrere og i meget mindre grad kommer at kunne aflaste den meget mere kostbare sygehussektor, er for dem der tror på topstyringselskende teorier uinteressant. Målet helliger midlet.

Man tager sig til hovedet. Den danske model i form af privatpraktiserende familielæger er noget som andre lande prøver at efterligne. Man ser op til den model vi har her: Vi har en bekendt koordinerende tovholder ved frygt for sygdom; Vi har effektive konsultationer som følge af kontinuitet og en læge der er geografisk bundet som konsekvens af sin investering; Vi har ingen tyk administration hvor lokale høvdinge skal sidde og planøkonomisk gøre sig kloge på hvad der skal foregå i primærsektoren.

Man skulle kunne sige at den danske model med privatpraktiserende læger er beviset for at man faktisk kan kombinere det bedste fra et liberalt erhvervsliv med en offentlig velfærd - tingene fungerer fordi vi som entreprenører skal drive vores forretninger - vi kan ikke vente et par årtier på at computersystemerne skal snakke sammen som i de regionstyrede sygehusene. Men det er måske en humlebi der ikke længere kan flyve. Man kan nemlig ikke kombinere lægefaglighed og patient-læge-integritet med socialistiske fantasier. De magthavendes vilje til at detaljeregulere efter mediale døgnfluer ender oftest med at være galskab i virkeligheden. De vil heller ikke indse at en konsekvens af færre penge mellem hænderne er at købe færre ting, og de vil blive ved med at tro at effektivisering er muligt hvis bare en Djøf'er siger det er foreneligt med dennes seneste teori for kontrol. Kun de sande borgerlige som samtidigt forstår værdien af dele af velfærdsstaten kommer at vove sige "Smal men stærk, resten må I klare selv". Kun de rigtigt borgerlige indser at bureaukrati står lige så meget i vejen for en effektiv velfærdsstat som for et konkurrencedygtigt erhvervsliv.

Det hele bliver måske meget nemmere hvis bare den folkesocialistiske sundhedsminister og regionerne forbød sygdomme. På den måde frigøres der rigeligt med penge til at ansætte flere og dybere lag af bureaukrater som kan synes alt muligt om alting, og kan regulere "pakkeforløb" derefter. Så behøver lægerne heller ikke at få skylden for at implementeringen af skrivebordsteorierne ikke fungerer i praksis.

De frie lægerne sætter ned foden fordi det er en vulgarisering af vores fag at lade tre fjerdedele af tiden gå til papirnusseri i stedet for til patientkontakt, hvilket er den virkelighed de yngre lægerne arbejder under på sygehusene. De frie læger opgiver ydernumre og investeringer. De betaler af på dyre banklån, og er parat til helt at give afkald på honorarer fra det offentlige, fordi de nægter at være et redskab i hånden på bureaukrater, som slet ikke har kendskab til lægens arbejde.

For eget vedkommende er jeg blevet endnu mere overbevist om parolerne "Aldrig mere rødt" og "Afskaf regionerne, de koster en masse, men udfylder ingen funktion udover at generere bureaukrati".


Nærlæs også føljende artikler:

Vivi Jørgensen Hvad er en familielæge?
Patrick Leis De sidste frihedskæmpere
Henrik Keller Den går bare ikke med os
Benedikte Kiær Tag lovforslaget af bordet
Line Soot Fuld kontrol
Morten Ekstrøm Ingen tillid til lægerne
Benedikte Kiær Nej til nationalisering af familielægen
Kirsten Lundsby Hansen Farvel til familielægen
Lilly B. Tang Den »gratis« lægehjælp og praksislægerne
Imran Rashid Astrid Krags skjulte dagsorden
Undertegnedes Selvejende læger er nøglen

"Kan I se Hr Bureaukrat. Patienten passede faktisk ind under Jeres kriterier, lige som jeg prøvede at forklare imens han stadig var i live."

Rembrandt Harmenszoon van Rijn (1606-1669) De anatomische les van Dr. Nicolaes Tulp/The Anatomy Lesson of Dr. Nicolaes Tulp (1632).

Samme familielæge for samme flok i 30 år

Det er en lang vej at blive familielæge. Efter 6 år som universitetsstuderende uden indtjening aflægger man lægeløfte og herefter følger 6 år på grundløn (undertegnede har knap 19000 i netto på nuværende tidspunkt) på sygehusafdelinger og i forskellige praksis, for at blive speciallæge i almen medicin. Derpå kan lægen for banklånte penge investere flere millioner i køb af praksis og ydernummer. Det er altså tale om en lang proces som kommer efter modne overvejelser. Dette fordi man vil have det patientnære arbejde, hvor ikke 3/4 af tiden går til papirarbejde, som at være del af den stolte danske primærsektor indebærer. En primærsektor bygget op af familielæger og som andre lande er misundelige på.

• Familielægens dyre investering i egen praksis binder familielægen og sikrer derved kontinuitet i en årrække.

• Dette gør at familielægen bliver en bekendt tovholder ved frygt for sygdom, mellem forskellige anonyme sygehusafdelinger og samfundsinstitutioner.

• Familielægen kender sine patienter og lokalsamfundet, man behøves derfor ikke at begynde forfra ved hver eneste konsultation. Dette giver effektivitet.

• Familielægen ejer sin egen klinik, har investeret dyrt i køb af ydernummer og er meget fokuseret på at driften i klinikken skal løbe rundt.

• Familielægerne er af natur en selvstændig iværksætter, og det er derfor sjældent tale om en normal arbejdsuge på kun 40 timer.

• Familielægens unikke stilling kan derfor ikke sammenlignes med læger der er ansatte til fast arbejdstid på en Regionsklinik, hvor lægen nemt kan sige sit job op og flytte et andet sted.

• Familielægen afregner direkte og der er derfor ingen plads til fordyrende bureaukratiske mellemled. Den danske model er blandt andet af denne grund billigere end eksempelvis den svenske.

• Norge valgte at kopiere den danske model i 2001, til dels på grund af at regionsstyrede klinikker ikke giver god aflastning af den meget dyrere sygehussektor.

Se også: Selvejende læger er nøglen

Fritz Syberg (1862-1939) Dødsfald/Death (1892).

Intolerance as "improvements"

One of the least pleasant legacies from when the manic generation of 1968 came of age, is that notions such as "visions" and "improvement" has become tools for social engineering in the hands of bureaucrats and certain schools of politicians.

Not only does these once good notions today engender additional publicly funded layers of red tape and departmentalism, clogging what instead should have been a sound and narrow state administration with delimited means and focal points. But they also lead to intolerance, as these attempts of "top-down improvements" of society, gives people with political power ways of deciding how other grown ups and supposedly free people should lead their lives and manage their undertakings. This is often done from a purely theoretical perspective, where detailed guidance and governing becomes clearly erroneous when applied in reality.

As a matter of fact should the public sector, and more importantly, the public administration, never have become the wide and expensive instrument for reducing unemployment it acts as today. If we want to be able to afford a public sector with welfare responsibilities, we must keep in mind that the revenue comes from the non-publicly funded sector, which for this reason must constitute the bigger part of the economy.

Hvad tror du fungerer bedst?

Klinikker der styres af dem der har kendskab til hvad der foregår, som arbejder efter sunde økonomiske principper hvor tingene er nødt til at fungere fordi ellers lukker biksen. Hvor der ikke findes plads til bureaukratiske mellemled fordi der er en direkte afregning til det offentlige efter hver behandlet patient. Klinikker som lægerne ejer og har investeret dyrt i, således at de bliver i området og der kan dannes kontinuitet, stabilitet og dermed effektivitet i patient-læge relationen. To-tusind forskellige klinikker over hele kongeriget, fordi at vi alle er forskellige og på denne måde skabes der dynamik mellem klinikkerne, således at de hele tiden udvikles.

Eller

Klinikker der styres af politikere og deres administratorer, som har teoretisk men sjældent praktisk viden, som på planøkonomisk manér gætter sig til hvordan patienterne kommer til at have det i fremtiden. Klinikker hvor en stor mængde ressourcer lægges på bureaukrati således at det kan tage årtier at få computersystemerne til at hænge sammen. Klinikker hvor lægerne er ansatte til fast arbejdstid og har faglige rettigheder - og fordi der er stor mangel på speciallæger i almen medicin i hele Skandinavien, nemt kan sige sit arbejde op og flytte et andet sted hen hvis de så ønsker. Klinikker hvor alt er éns, efter en fuldstændig og perfekt skrivebordsmodel og hvor patient-læge relationen tilpasses denne.


Gad vide hvorfor andre lande kopierer den forrige model fra os i Danmark, en model som er taget mange årtier at bygge op? Det er i hvert fald godt at vi har folkevalgte som forstår det her med magtadskillelse og ikke piller ved det, de ikke har forstand på.

Se også: Selvejende læger er nøglen

London efter tysk luftangreb, også det medicinske bibliotek er ramt. Her står lægerne og prøver at få ro, så at patienterne kan få den rigtige behandling. Ukendt fotograf.

Privatpraktiserende læger giver bedre primærsektor

Det lægefaglige arbejde forandres vel ikke af at man erstatter privatpraktiserende læger med offentligt ansatte sundhedsmedarbejdere: Bliver det ikke billigere og bedre, hvis regionerne overtager magten og ansvaret for løsning af opgaven, i stedet for at lade de praktiserende læger stå for det? Mange års erfaring fra andre lande viser at det modsatte gør sig gældende. En løsning hvor det offentlige system står for organisationen af den primære sundhedssektor medfører både større omkostninger, meget mere af dyr bureaukrati, mindsket effektivitet og en øget risiko for at kvaliteten af sundhedsarbejdet forringes.

Organisationen af primærsektoren i andre nordiske lande

I Sverige fungerer det som bekendt på den måde at det offentlige system er ansvarligt for organiseringen af den primære sundhedssektor. Siden sundhedsreformer for 40 år siden har primærsektoren i Sverige bestået af vårdcentraler. Disse passes af læger og andet personale som er ansat til en fast løn med fast arbejdstid, og i realiteten er der stor udskiftning af personale således at det mange gange er en ny læge man kommer til når man besøger en vårdcentral. Heraf kommer det svenske udtryk  »stafetlæger«, som betegnelse for det store gennemtræk af læger på de svenske vårdcentraler. 

Eftersom tilgængeligheden gennem flere årtier har været markant faldende, med højere pres på sygehusene som konsekvens, har man erkendt at systemet bør laves om. Inden for de senere år er der gennemført reformer, så landstinget i større grad kan honorere de svenske vårdcentraler afhængig af omfanget af det arbejde der faktisk bliver udført på den enkelte vårdcentral. Dem der udfører mest får således flest penge. Det giver anledning til en øget konkurrence mellem vårdcentralerne. For landstingspolitikere er forandringerne i honoreringssystemet blevet gennemført for at skabe et større incitament til at udføre mere arbejde i primærsektoren, det vil sige at selv foretage mere af den diagnostiske udredning og behandling af patienterne i stedet for at sende dem videre i systemet. Tidligere var honoreringen til vårdcentralerne fortrinsvis  baseret på hvor mange patienter der var tilmeldt til den enkelte vårdcentral og således uafhængigt af hvor hyppigt patienterne mødte op - og dermed uafhængigt af omfanget af det lægelige arbejde der blev udført. 

Gennem de gennemførte reformer i Sverige kan man sikkert forbedre tilgængeligheden, men man kommer næppe op på det samme niveau som i Danmark, hvor det alene er de praktiserende læger, der er ansvarlig for patientbehandlingen i primærsektoren. I Danmark er langt størstedelen af befolkningen således tilmeldt en praktiserende læge. I Norge har man nu om dage et system der i meget høj grad minder om det danske. På grund af de gode erfaringer fra Danmark, valgte nemlig Norge at kopiere den danske model for ti år siden. Norge gik dermed væk fra et system der var nærmest identisk med det svenske. 

I Danmark har man valgt at uddelegere ansvaret for den primære sundhedssektor til de praktiserende læger. Det er både billigt og effektivt, og en væsentlig grund hertil er, at dem der har ansvaret for at systemet fungerer, nemlig de praktiserende læger, er de samme som dem der skal se patienterne i øjnene. Hvis regionerne overtager ansvaret for den primære sundhedssektor kan vi risikere at få ”svenske tilstande” – systemet bliver betydeligt dyrere, et stort antal af  administrative bureaukrater bliver involverede og tvinger teoretiske modeller ned over lægerne, det kan blive svært at få dækket behovet for læger i hele landet, og det vil risikere at gå ud over effektiviteten af den primære sundhedssektor.

Selv-ejerskabet er kernen i modellen

Når læger investerer dyrt i køb af praksis, bliver de geografisk knyttet til det område hvor praksis er placeret og hvor patienterne bor. Dette sikrer kontinuitet mellem patient og læge, hvilket skaber langt mere effektive konsultationer end hvis man var nødt til at begynde forfra hver eneste gang man så en patient. Patientkendskab er grundlaget for et velfungerende familielæge system, og en høj tilgængelighed sammen med kontinuitet er med til at aflaste den væsentligt dyrere sekundære sygehussektor. I Danmark bliver omkring 90% af alle de patienter der henvender sig til den praktiserende læge færdigbehandlet i almen praksis. Kun omkring 10% sendes videre i systemet. For patienterne er det afgørende at de kan bliver hurtigt undersøgt og behandlet uden at de først skal have lavet en masse unødvendige og omkostningstunge undersøgelser. For samfundet er det afgørende at effektivitet og økonomi har første prioritet og her gælder at enhver behandling bør finde sted på laveste effektive omkostningsniveau. 

Ofte har den praktiserende læge gennem mange års virke opnået et indgående kendskab til hele familien. Det store kendskab til de tilmeldte patienter giver lægen en enestående mulighed for at træffe den rette beslutning i forbindelse med sygdomsopsporing og behandling – en beslutning hvor betydningen af det enkelte individs ressourcer og belastninger indgår på lige fod i vurderingen af hvad der er bedst for den enkelte. 

Den geografiske tilknytning til lokalområdet indebærer også, at den praktiserende læge i Danmark får en meget gunstig koordinerende tovholderfunktion i relation til det øvrige sundheds- og socialvæsen. I det svenske system har de praktiserende læger ikke en særlig tilknytning til lokalområdet og i Sverige er almen praksis ikke som i Danmark den koordinerende instans i det samlede sundhedsvæsen. Faktisk er dette noget som giver store problemer i Sverige, både for sundhedssystemet som helhed og for den enkelte patient, der kan mangle en koordinerende tovholder der følger patienten på vejen gennem sundhedsvæsenets snørklede stier. 

Den praktiserende læges tovholderfunktionen er relevant og vigtig for at sikre et godt samspil mellem den primære og den sekundære sundhedssektor. En velfungerende primærsektor er afgørende for hurtig og effektiv diagnostik, udredning og henvisning til andre dele af sundhedsvæsenet. I Danmark ved alle borgere hvem de skal henvende sig til ved bekymring for sygdom eller ved opfølgning efter indlæggelse på sygehus. Nemlig til sin egen læge, den samme, som også har kendskab til den medicin man skal tage, hvad røntgenbillederne har vist, og hvilke tidligere indlæggelser, man har været igennem. Den praktiserende læge har gennem en årrække samlet al den sygdomsrelaterede information om patienten og har dermed det samlede overblik.

Forenklede teorier bedre i bureaukrati end i virkeligheden

Hvis Danmark får store lægehuse med kortvarigt ansatte stafetlæger, er der stor risiko for, at de tre vigtigste funktioner udover den behandlende lægegerning; tilgængelighed, koordination og kontinuitet vil blive forringet. Hvis dette sker, må den sekundære sygehussektor regne med at trække et betydeligt tungere læs, og patienterne risikerer at kvaliteten af det individnære sundhedsarbejde bliver påvirket i en negativ retning. Samtidig fjerner man en højeffektiv hjørnesten i dansk sundhedsvæsen, og den erstattes med noget som i realiteten både er dyrere og de facto ikke fungerer særdeles godt i de lande vi normalt sammenligner os med.  

Hvis man hævder, at kvaliteten af det lægefaglige arbejde ikke vil blive påvirket af en organisatorisk forandring hvor det offentlige overtager ansvaret for organisationen af den primære sundhedssektor, er det stik imod hvad al erfaring på området viser. Man skal derfor tænke sig grundigt om inden man overvejer at lave om på et af verdens mest velfungerende sundhedssystemer. En primærsektor som er bygget op gennem årtier men som nemt kan ødelægges.


Argumenterne er til dels fra Steinar M Sandbergs og undertegnedes MSc-opgave How do incentive structures in the Scandinavian countries’ primary health sector affect the work of physicians and the treatment of patients? (Syddansk Universitet 2010)

Se også: Selvejende læger er nøglen

Randy Souders (1954-) Modern Medicine

Selvejende læger er nøglen

For en uge siden kunne man høre i P1 Morgen, at det danske system med praktiserende læger var gammeldags, der henvistes sågar til en OECD-rapport som mente, at der kunne opnås effektivisering, hvis man til dels gik væk fra den danske model med selvejende praktiserende læger.

En model, hvor lægerne ikke ejer sin praksis indebærer, at lægerne i den primære sektor skal være ansat i et ansættelsesforhold på samme måde som størstedelen af de offentligt ansatte. I Sverige har man igennem sidste 40 år haft denne model, med alt for dårlige resultater som følge. Dog har man på det seneste opnået en smule bedre resultater ved at skabe konkurrence mellem vårdcentralerne, men man har på ingen måde opnået de samme gode resultater, for den samme mængde penge som i Danmark. Dette har nordmændende indset, hvorfor man i Norge valgte at kopiere den danske model for lidt over et årti siden. De gik her væk fra en svensk-lignende dysfunktionel mode.

Hvorfor nu dette, hvorfor er "gammeldags" ikke noget dårligt – er det på grund af noget, der forhindrer papirnusseri og lægger pengene på patienterne i stedet for? Her kommer helt kort den forklaring, som de topstyringshungrende sociale ingeniører har svært ved at forstå, og som økonomerne i OECD ganske enkelt overser:

Hvad der er vigtigt at holde in mente er, at et system som det svenske, er associeret med et stort bureaukratisk apparat, hvor regional-politikere  tjenestemænd og et stort antal administrative bureaukrater er involveret. Ansatte på alle niveauer har behov for at gøre deres synspunkter gældende og alle har deres mere eller mindre teoretiske holdning til, hvordan systemet bedst organiseres og struktureres. Problemet er, at der er langt fra skrivebordsbeslutningerne i de offentlige kontorer til det daglige patientnære arbejde i klinikkerne, og det er her tingene kan gå galt. Beslutninger der tages oppefra, skal forplante sig ned gennem systemet og de mange bureaukratiske lag gør det kompliceret og omkostningstungt. Desuden er det selvsagt, at jo længere der er mellem beslutningstagerne og de udførende, desto større risiko er der for, at de trufne beslutninger og aftaler ikke får den forventede og fornødte effekt.

I Danmark har man hidtil valgt at uddelegere ansvaret for den primære sundhedssektor til de praktiserende læger. Det er både billigt og effektivt og en væsentlig grund hertil er, at dem der har ansvaret for at systemet fungerer, nemlig de praktiserende læger, er de samme som dem der skal se patienterne i øjnene.

Selvejerskabet indebærer således for en højeffektiv primærsektor, der aflaster den meget dyrere sekundære sygehussektor, noget elementært. Dette har sin grund både i at der hverken gives plads eller tvungen funktion til dyre bureaukratiske mellemled, men også af at lægens køb af praksis giver geografisk tilknytning og sikrer en koordinerende tovholderfunktion og kontinuitet mellem patient og læge, hvilket man på ingen fungerende måde kan efterligne ved hjælp af politisk styring af ansatte læger. Men dette agter jeg ikke at komme ind på her, da jeg har skrevet om det i både Ugeskrift for Læger og i Läkartidningen.

Hvis de knappe offentlige resurser skal gå til bureaukrati i de danske regioner, i stedet for til patientbehandling, skynder vi os at lave om på noget der fungerer næstbedst i Europa efter Nederlænderne (ifølge andre økonomer end dem på OECD, nemlig European Health Consumer Powerhouse), til fordel for teoretiske skrivebordsmodeller.

For den der har overskud, findes Steinars og min 19-siders rapport om Dansk, Norsk og Svensk primærsektor tilgængelig her: How do incentive structures in the Scandinavian countries' primary health sector affect the work of physicians and the treatment of patients? (Syddansk Universitet 2010).

Sir Samuel Luke Fildes (1843-1927) The Doctor (1891).

Requiescat in pace

"Many of our troubles are due to the fact that our people turn to politicians for everything."

"Good Conservatives always pay their bills. And on time. Not like the Socialists who run up other people's bills."

Mrs. Thatcher combating both social engineering and credit expansion, not because it made her popular but because it is right. The sad fact that the Iron Lady was part of a rare breed of politicians is the main reason for why the West risks going from dissatisfaction to disdain. One does not have to have agreed with her entirely in order to realise that.

Om evidens

Det nye politiske buzz-word er evidens og det bruges ofte som trumfkort i forsøget på at afslutte en debat til debatørens egen fordel. Problemet er, at begrebet evidens, såsom vi for eksempel kender det indenfor naturvidenskaben, er noget helt andet end den slags evidens man kan tale om indenfor humaniora, herunder eksempelvis økonomi og sociologi. På samme tid lyder det som at man i debatter prøver at bruge den naturvidenskablige definitionen, den som faktisk kan give reelle svar, beprøvede igennem videnskabelige metoder og reproducerbare hvis man skulle lave eksperimentet om igen. Dette er forkert. Bruger man sin hjernes analytiske evner en smule, behøves der egentlig ikke grundlæggende videnskabsteoretisk forståelse for at indse dette. Undertegnede synes dog, at det sidstnævnte burde dannede mennesker have i nogen grad.

Det menneskeskabte samfund er ikke noget der kan dekonstrueres og afprøves ned til mindste detalje, således at hvis noget er galt i den ene ende af maskineriet, forbedres det med sikkerhed hvis man kommer lidt olie ind i den anden ende. Her går både nogle marxistiske sociologer og nogle libertarianske økonomer galt. Man kan givetvis sige hvad der ikke fungerer, hvad er mindre optimalt og enhver kan forstå at hvis ikke indtægter og udgifter hænger sammen, så er ikke yderligere kreditekspansion en holdbar løsning.

I øvrigt burde de politiske buzz-words være sundt fornuft og erfaring. Tiden med de store altomfattende "socialvidenskabelige" hypoteser for at besvare alt, er heldigvis passeret. Nu er det på høje tid til at tage fat på dets afart, den sociale ingeniørskunst, idet den leder til intolerance og mangel på respekt for ens næste.

Virkelighedstro og ansvarligt Socialdemokrati

Det begynder så småt at gå op for de fleste uden for den yderste venstrefløj, at andre lande ikke ønsker at betale for Europas høje levestandard. Det er vi selv nødt til at gøre.

I Danmark, står vi overfor et langt mindre problem end for eksempel Frankrig gør, hvor der ikke har været balance på det offentlige budget siden 1973. Finansminister Bjarne Corydon har utvetydigt genoptaget det der engang for mange årtier siden kendetegnede Socialdemokratisk økonomisk politik, før manisk kreditekspansion som betalingsmiddel for festen blev det regerende paradigme: Styr på indtægter og udgifter, fordi dem der rammes hårdest af mangelfuld økonomisk politik er dem på samfundets bund.

Hvad man kan håbe på er at denne sobre tilgang fortsætter, således at vi igen kan få skibet på ret køl. Næste skridt er givetvis at gøre den kostende/offentlige sektor mindre, med mindre af kontrol og færre lag af bureaukrati. Os der enten er offentligt ansatte eller dem der er på overførselsindkomster bidrager nemlig ikke med realindtægter via vores skat, vi betaler kun tilbage. Altså er den betalende/private/ikke-offentligt finansierede sektor nødt til at vokse hvis vi skal kunne betale for statens primære opgaver. Vi kommer til at opleve mere af individets og det mellemmenneskelige civilsamfunds ansvar, på mange af de områder hvor store dele af befolkningen i dag er blevet forvente med at det offentlige betaler.

Samtidigt er man nødt til at gøre op med produktet af kombinationen teoretisk social ingeniørkunst og forkælede venstrefløjsdrømme, der bygger på en utopisk tanke om at satse alt på "videnstungt" arbejde. Der findes absolut intet belæg for at vi skulle være klogere og udstyret med bedre hjerner end folk i andre lande, og derfor er dette en lettere debil holdning. Altså er vi nødt til at indse at vi skal være billigere for at være konkurrencedygtige. Det er de mange, der skal betale for det fælles, hvis vi skal kunne beholde en smallere og tydeligt indskærpet, men stærk velfærdsstat.

Hvis det er et virkelighedstro og ansvarligt Socialdemokrati der er på vej tilbage i Danmark, et parti, der ikke lover guld og grønne skove, via løfter om gratis høj levestandard, så er det muligvis tegn på konturerne af en Skandinavisk model for fremtiden. En model, hvor langsigtet forvaltende politik med tydelige spilleregler for alle parter er fremherskende. Er dette ikke tilfældet, og der i stedet dannes en borgerlig alliance med tydelige reformkrav, i lighed med den der vandt valget i Sverige i 2006 og igen i 2010, kan et vindende VKLA 2015 fortsætte det sunde momentum som den siddende regering har givet ophav til.

Profitkvotens fallande tendens

Det dånar ut i rättens krater! De snackade marxism i dagens DR P1 Morgen, angående någon ny antologi som är på väg ut från några vid universitetet i Århus. Inte för att den intervjuade tog upp de mest väsentliga aspekterna, men jag slogs av att marxisterna ibland saknas i samtidens debatt. Dagens ytliga identitetsvänster göre sig icke besvär: Vi behöver nämligen värdeskapande industri som ger arbete åt de många därest vi vill kunna försörja offentligt finansierade, såsom lärare och läkare, samt kunna vidmakthålla infrastruktur och försvar. Ifall bara marxisterna insåg att äganderättens upprätthållande är nödvändigt för att också de på botten ska ha möjlighet att resa sig, kanske våra palaver hade kunnat vara mer fruktbara. Med produktionsmedlens eskapism minskar givetvis också västvärldens inflytande och därmed delar av den kultur som försvarar det öppna samhället. Men också kunskapsflykt följer i efterdyningarna, eftersom att forskning & utveckling i stora drag följer med arbetarna på golvet till Asien och Sydamerika.

Likväl kan det hända att något skönjas vid horisonten. När Damarks fackföreningsordförande Harald Børsting nyligen gjorde gemensamt utspel med det stora liberala partiet och pratade reella reformer som skulle göra oss billigare, och därmed ge förutsättningar för konkurrensduktigt näringsliv - vilket ger intäkter och åt alla arbetande lycka bär, låter det ju faktiskt som att de sjunger i kör ur Internationalen:

"Båd' stat och lagar oss förtrycka,
vi under skatter digna ner."

On the fatuity of bailing out banks

In this recent speech at the Oxford Union, Daniel Hannan puts it just as brilliant as we have come to expect from him:

"There is a world of difference between being pro-business and being pro-market. Sometimes those two positions happen to coincide, often they do not. Corporatism is not the same thing as capitalism." 

"It was the cost of compliance that drove the small providers out of the market. It was the regulation that forced the consolidation which is what created this rigged too big to fail-phenomenon in the first place." 

We should not aim at a "system where a bank can not fail, but a system where a bank can fail without it being a problem - Without the taxpayer having to come and rescue it. In other words where there is a plurality of small providers each striving to offer a better service. We have the precise opposite of that, we have a series of zombie banks."

It somehow reminds me of The Five Steps of Corporatism:

1) LargeCorp cannot compete for customers, so it lobbies the government to regulate its industry. 

2) Government impose expensive rules LargeCorp lobbied for, planned for, and can afford. But some of LargeCorp's competitors cannot. 

3) With fever competitors LargeCorp grows into MegaCorp. It now can afford to buy other competitors. 

4) The people get suspicious of the size of MegaCorp and industry consolidation. They demand more government regulation. 

5) Repeat step 2, 3 and 4 indefinitely.

So much for the "too big to fail argument". That is why the leftists aiming their anger at the libertarians on this matter are erroneous, as those who with steady consistency have argued against the bailing out of both banks and companies with public funds, have been the libertarians. The same is very much true for those who enduringly, and with fierce agitation, have fought the battle against the printing of cheap money - Creating inflated capital to feed the above mentioned banks and companies, and to feed politicians wanting to score points with serving special interests.

Conservatives (i.e. not "Neoconservatives") may have disputes with the libertarians over certain important issues, but not on the topic of too much love for bloated governments.

Om gränslösa utopier

Den pågående medierötan omkring Centerpartiet belyser vad som sker när politik förvandlats till social ingenjörskonst styrd av teoretiker snarare än att vara förvaltande statskonst.

Genom tiderna har ett otal beskrivningar av människans beskaffenhet presenterats för att passa in i de idéer man förfäktar. Artikelförfattaren ansåg bestämt i sin fagra ungdom att övergången från små mobila jägarsamlar-gemenskaper till bofasta och hierarkiska klansamhällen med domesticerade djur, intuitivt verkade sammanfalla med den moderna människans sinnelag på ”konstant jakt” för att försvara de matiga dyrgriparna. Nog för att det kan komma spännande inpass från dylikt, men det handhar inte ett rike.

De som idag vill skapa nya och mer perfekta människor är de horder av sociala ingenjörer vilka försöker forma oss efter sin sinnebild. Vi ska inte röka, inte heller dricka, och våra barn ska gå i dagis med offentligt bekostade genuspedagoger. På så vis ges politiker möjlighet att vinna billiga poänger och sticka ut, vilket i ett klimat där alla annars ska vara väldigt korrekta och konforma kan vara svårt. Problemet är att ingenjörskonsten i bästa fall enbart är ett slöseri med resurser eftersom att sund samhällsförändring inte sker uppifrån på sådant vis, det skapar snarare intolerans, men i värsta fall att politik i allt mindre grad kommer att handla om förvaltande av statens egentliga uppgifter, såsom samhällsskydd, polis- och rättsapparat, infrastruktur, försvar, skola och grundläggande sjukvård.

Under slika förhållanden tycker man att det borde finnas utrymme för en rik borgerlig debatt, som kan fånga upp förevarande avstånd mellan tyckarna på sina kammare och den arbetande befolkning som försörjer dessa. Men nej, i konungadömet Sverige verkar de borgerliga spela i samma ensemble och sjunga för ännu bredare avgrundsdjup mellan de teoretiskt inspirerade folkvalda och människors erfarenheter. Sällan hörs en politiker som vågar berätta att allt möjligt inte faller in under politikens domäner, att mellanmänsklighet, civilsamhället, familjer och nationen består av fler dimensioner än vad statsmän råder över. Samt vad viktigare är, att det är i denna sociala fogmassa den kultur och värdegrund som är nödvändig för vår civilisation förvaltas.

Kanhända är det på grund av att den svenska borgerligheten, likt dess kontrahenter, också har kommit att upptas av föreställningar om tankescheman på piedestaler. Exempel på att den breda vänstern har sysslat med världsfrånvänd så kallad "välfärdspolitik" med allt större och mer orealistiska krav är legio, vilket förövrigt medfört att stora delar av den produktiva ekonomin flytt till utlandet. En ordning som bidragit till att underminera lokala gemenskapers förmåga att bygga solida civilsamhällen på sunda kalkyler. Men den teoretiskt drivna högern verkar vilja åstadkomma samma sak, bara med lite andra argument.

Undertecknad känner sig av denna grund nödgad att kort förklara två självklarheter om den fria migrationens vara eller icke-vara, för dem som säger sig stå upp för liberala ideal och/eller konservativt förnuft i svensk publik debatt.

Huvudpoäng ett: Invandring kräver både något från de som kommer och från de som mottar. Det måste knytas mellanmänskliga band för att integration ska kunna ske, vilket i sin tur är nödvändigt för att kunna nå samhörighet så att de nya inte inlemmas i parallellsamfund. Definitionen av en rättighet som direkt eller indirekt innebär en skyldighet för någon annan kallas en positiv rättighet. Likt dagens svenska välfärdsstat är del av den objektiva verkligheten är också ovanstående ett faktum, varför libertarianskt anstrukna hypoteser där enbart individer och negativa rättigheter existerar inte förändrar något som helst i verklighetens räkenskaper.

Huvudpoäng två: Västvärldens materiella standard har ökat genom flera årtionde, och detta har låtit sig göras på trots att antalet anställda i den icke-offentliga sektorn minskat. Relativt färre skattebetalare har således kommit att bidra till statens intäkter, vilket till dels möjliggjorts av ökad effektivisering och produktivitet, men också på grund av fotlösa valutor, kreditexpansion och tilltro till att väst varit ensam herre på täppan. Så beskaffade är inte längre omständigheterna och vi kommer till följd av detta att behöva bli billigare för att uppnå lönsamhet. Inga andra länder vill nämligen betala för vår höga levnadsstandard och ensidigt satsande på "kunskapsintensivitet" skapar enbart ytterligare utanförskap. Under tider som dessa krävs starkare civilsamfund, och då är det denna mellanmänsklighets förmåga och vilja att införliva nya medborgare som avgör hur många som bjuds in. Det är också här sociala rörelser bör motarbeta intolerans och fördomar samt skapa ett öppet och inkluderande samhälle, inte från varken Helgeandsholmen och Rosenbad eller från idévärlden.

Till skillnad från den nu pensionerade generationens politiska debatt kommer min generations palaver med nödvändighet att vara mer jordnära och bygga på sunt förnuft. Vill man då förvalta ett arv av upplysning, öppenhet, mångfald och frisinne krävs att förutsättningarna för att fostras och integreras in i detta också finns där. Människoskapta utopier som ser bort från traditioner och vishet leder till katastrofer, av den anledningen att människans natur inte kan anpassas till den teori man är förtjust i. Vi är nämligen inga tabula rasa och vår förmåga är begränsad.

Såvida vi inte vill ha barbari bör statskonst handla om det som fungerar och inte om den teater som låter bäst. En stor del av befolkningen törstar efter realism och det återstår bara för de lyhörda att lyssna och tänka till. Acta fabula est, plaudite!

Hendrick Avercamp (1585-1634) Skaters and Tents along the Ice (1620).

Julrimsbatalj 2012

Nu när julen är över kan det vara trevligt att minnas friden framför brasan och de glada ungarna vars ögon tindrade i reflektionen från de fallande snöflingorna. Granen är uppeldad och pyntet förvaras i garaget, men resultatet av julrimsbataljen återstår. Från Carl Svensson och mig, till er alla:

Carl Svensson:

Låt oss betrakta på avstånd
hur världen passerar förbi.
Panikskriken bildar en ljudfond
till myntslagarens amnesti.

Så låt oss då forsätta låna
till sjukvård, vår bil och till jul.
Låtom oss sparivern håna
vi önskar ju bara ha kul!

Vi kan nog vänta med räntan
i några trygga år till.
Men när kalhygge ersatt skogsgläntan
vi icke mer få det vi vill.

Du som är ung och vill jobba
med "media, typ, det är ballt!"
Låt mig helt stillsamt få lobba
för fabriker där vi bygger allt.

Jonatan Forsberg-Gillving:

Det är just med dylikt vi kunna förslösa,
i gemenskap med grannar och nära.
Vi ur kar av inre förmögenheter ösa,
vår tillvaro berikas av allt att lära.

Ty det som skapar samhörighet är inte offentligt gotter,
allt till alla med glupskhet och utan bedrift.
Nej det som bygga samfund och förståelse för våra olika lotter,
är kärlek till din nästa - inte klämmig omfördelning via skatteavgift.

Carl Svensson:

Världen förändras nu drastiskt,
USA står på klippans kant.
EU ignorerar entusiastiskt
avgrundsdjupet så brant!

Unionen knakar i fogarna,
separatister vill bryta sig loss.
Dra Brysselkraterna ut från krogarna,
de måste nu lyssna på oss.

Mer styrning är här inte svaret,
vi har ej ens frågat om slikt.
Inse nu genast allvaret,
inget är sig längre likt!

Att standardisera bananer
är inte att verka för fred.
Nej, hyser ni fler såna planer,
vill jag faktiskt ej vara med!

Fri handel för fred kan vi skapa
utan klåfingrig eurokrati.
Ingen lobbyists drapa
kan göra mig mera fri.

Jonatan Forsberg-Gillving:

Vi verkar faktiskt inte särskilt osams,
i mången spörsmål opportun.
Det diskuteras publikt massa trams,
offentliga teaterstycken för dem i fjun.

I tider som dessa krävs sans och reson,
faktiskt tror jag många detta vill ha.
Inte naiva drömmar som ger indignation,
men klokskap, förnuft, tradition: "Ja!"

Vi behöva skola och infrastruktur,
liksom stark civilsamhörighet.
Kanske väntar okänd makt på lur,
eller möjligen naturlig kalamitet.

Klart är nödvändighet för offentlig resurs,
annan slutsats är panglossian.
Men detta betyda icke överbeskyddande statens kurs,
vilket den skulle hävda som är libertarian.

Hur säkrar vi då inkomst till Skandinaviska nationen,
hur får vi igen produktion, forädling och industri?
Vi kan inte vara dyr och inte heller kräsen,
vi måste vika upp skjortärmar och hugga i.

Arbete åt de många under icke-offentlig betalning,
det är detta som är botemedlet mot västvärldens leda.
Inte mer värdeförstörelse genom nagelfarande styrning,
men tydliga spelregler och mängd byråkrater avskeda. 

Re-industrialisation gives hope for the future

In the age bracket of 16 to 25 years of age, Germany scored the lowest unemployment of 8 % among the 27 EU-countries in the first quarter of 2012, whereas Spain and Greece had the worst positions, with more than 50 % out of work. The United Kingdom ended up somewhere in between with 22 % unemployed, slightly better off than Sweden. Despite often many years of advanced studies, much of which arranged by governmental educational programmes, the jobs just are not there. Life that was just about to get started is replaced by dependency on family and friends, local authorities and social security.

An economy running empty

A flashback throws light over the scenario. Large parts of the European industry has emigrated, a movement that took off many decades ago. An ever-increasing urge for pay-rises and higher social benefits resulted in industrial wages, social security fees and taxes rising well beyond productivity. Hence western industry had to fight a gradually growing competion from the rest of the world. As many industries either closed for good or moved to brighter horizons e.g. in South-eastern Asia, China, the Indian peninsula and Brazil, the industry jobs in the West were too few and often regarded as too unattractive for the younger generations. Meanwhile, in the absence of industrial jobs on a larger scale, public bureaucracy grew and thus gave the pay-checks that people in the West demanded to keep up with their expectations of the high standards of living.

Nowadays few in the West have their income from production and refining. On the other hand has the publicly funded sector expanded enormously, with a flora of jobs, “job-creating measures” and projects for the unemployed in order to give the earnings requested. However, most of these schemes lack support in economical reality as they are publicly funded. This means that funds from taxes are being moved from one part of the economy to another, a game without revenue.

Too late the apparatus of politicians, bureaucracy and economists have started to realise that the West no longer is the King of the Hill, and we do no longer create the economical resources that the western welfare states demand. Despite growth in international trade, we borrow for our living and leave mountains of debts to future generations. It should have become obvious in the past years, but it seems as if many politicians in the West still have not woken up from dreams of unearned luxury as they hope to boost the economies with non-existent funds.

Widening knowledge gaps

Contemporary politics is dominated by naive wishing lists, paid for by the revenue granted from a high-tech industry. Blind for the fact that such very research and development to a large extent takes place in close cooperation with the production lines – which have emigrated. Another solution often put forward is the growth of a service sector, which may succeed in employing quite a few, but how it will manage to produce revenue in order to pay for expensive welfare is still left unclear.

Moreover, the countries we compete with also boast strongly motivated and clever students, and a youth who expect to work hard in order to accomplish what many in the West take for granted. Besides, it should be obvious for any thinking person with the least of life experience, that the bulk of the workforce just will not match the requirements of the high-tech “knowledge-intensive” industry.

Re-industrialisation employ the many

Unemployment in general and among young people in particular is a serious problem for the West. Some talk about a lost generation, meaning youth out of work and unable to become productive citizens saving up for their own future. So far no cure has proven to work. The good intention to create jobs by means of public funds seldom comes with revenue, and if it continues, the West will be left far behind and unable to finance what should be expected from the state.

In order to turn the situation right we need tough structural reforms and create conditions for re-industrialisation. To accomplish this, the West needs considerable re-thinking and to achieve a private business climate that attracts new industrial ventures. Of course this is not done over night, but through purposeful and stable long-term policies. A competitive industry is a necessary prerequisite to keep at least some of the welfare state, which should be paid for by the many rather than the few. Contrary to high-tech industry and a service sector, basis industry knocks down unemployment. With a growing and diversified industrial sector not only the necessary new jobs will be created, but it will also reduce the dependency on a few larger companies.

Strategies to save a core of welfare

Through identifying the primary undertakings by the state, the necessary financial resources can be prioritised: Schools, Civil contingencies, Police and Judicial systems, Infrastructure and Defence. The goal for the welfare tasks should be: All means to actual production of welfare – such as essential medical services, brief and basic income in between jobs, protection for children faring badly and similar morally obligatory frameworks of social security for those unable to make their own decisions – but nothing to unnecessary administration, many a time with metastasising layers of bureaucracy on top of another. After this slimming cure there should be a small but strong and clearly defined core of publicly funded welfare, where no doubts should remain as to what ends the fees should serve.

Insurances in excess to those included in a sharply delimited and thus a lot more durable welfare state, should be up to the individuals to decide upon and theirs to finance for themselves. The long term, sustainable, direction will be that human brotherhood should not be shovelled out with taxes. The civil society, you and me, families and communities, will have to take more responsibility.

Adjustment to reality – no bursting credit bubbles

As none of the new industrial superpowers stand in line to pay for the high standards of living of the West, our salaries will have to become subordinated to international competition and relative productivity. It is self-evident that this means reductions of the cost of labour, i.e. wages, salaries and the social bills on top.

With lower taxes, as a consequence of a smaller public sector and matching the reduction in labour costs, it will become possible to reduce price levels and make the individual able to live on his own income. Moreover will he become unable keep up bursting bubbles of loaning bonanzas. This in turn also forces the financial systems off the dependence of cheap, newly printed, money and will give both governments and the people a cold turkey realising that savings comes first if you wish to invest.

In order for the West to establish hope for a bright future it takes re-industrialisation. The path comes only with sweat and tears and a good portion of common sense. Politics will no longer be about listening to theoretically schooled oracles, competing with one another of what sounds good, but of what actually works.

The article above is written together with economist and entrepreneur Carl Anders Breitholtz and is a to some extent modified version of the Swedish text Återindustrialisering ger framtidstro and the Danish commentary article Genindustrialisering giver fremtidstro published in Jyllands-Posten in October 2012. 

 Claude Lorrain (1600-1682) Mill on a River (1631).